DANO MORAL. RECUSA INJUSTA. PLANO. SAÚDE.

STJ 

RECURSO ESPECIAL Nº 1.190.880 - RS (2010/0071711-7)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

RECORRENTE : SARA SLOMKA

ADVOGADO : FERNANDO BRILMANN E OUTRO(S)

RECORRIDO : BRADESCO SAÚDE E ASSISTÊNCIA S/A

ADVOGADO : GERALDO NOGUEIRA DA GAMA E OUTRO(S)

VOTO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):

Cinge-se a lide a determinar a existência de dano moral na recusa injusta de cobertura por seguro saúde.

I. Da negativa de prestação jurisdicional. Violação do art. 535 do CPC.

Da análise do acórdão recorrido, constata-se que a prestação jurisdicional dada corresponde àquela efetivamente objetivada pelas partes, sem vício que pudesse ter sido sanado pela via dos embargos de declaração, salvo o erro material reconhecido pelo TJ/RS. O Tribunal Estadual se pronunciou de maneira a discutir todos os aspectos fundamentais do julgado, dentro dos limites que lhe são impostos por lei, tanto que integram o objeto do próprio recurso especial e serão enfrentados logo adiante.

O não acolhimento das teses contidas no recurso não implica em obscuridade, contradição ou omissão, pois ao julgador cabe apreciar a questão conforme o que ele entender relevante à lide. O Tribunal não está obrigado a julgar a questão posta a seu exame nos termos pleiteados pelas partes, mas sim com o seu livre convencimento, consoante dispõe o art. 131 do CPC.

Constata-se, na realidade, o inconformismo da recorrente e a tentativa de imprimir aos embargos de declaração efeitos infringentes, o que não se mostra viável no contexto do mencionado recurso.

Assim, não se vislumbra violação do art. 535 do CPC.

II. Do dano moral. Violação dos arts. 186 e 187 do CC/02; e 6º, VI, do CDC.

Inicialmente, cumpre restabelecer o panorama fático traçado pelo 1º e 2º grau de jurisdição, no qual deve se prender a análise desta Corte, tendo em vista o óbice contido na Súmula 07/STJ.

Da leitura da sentença, extrai-se que a recorrente estabeleceu relação contratual com a BRADESCO SAÚDE em 1991. Em 17.10.2008, confirmado o diagnóstico de câncer e agendado procedimento cirúrgico que, consoante orientação médica, seria a única alternativa de tratamento, a recorrente foi informada de que a BRADESCO SAÚDE não pagaria pela prótese a ser utilizada, ante a existência de cláusula contratual de exclusão de cobertura (fls. 163, e-STJ).

Como não tinha condições financeiras de custear a prótese, a recorrente, já internada e prestes a ser operada, viu-se compelida e emitir cheque caução, sem provisão de fundos, para que a cirurgia fosse realizada, tendo, concomitantemente, recorrido ao Poder Judiciário, com vistas a obter tutela antecipada que obrigasse a BRADESCO SAÚDE a arcar com o referido material, de modo a evitar a inclusão do seu nome em cadastros de inadimplência, bem como para evitar transtornos na concessão da alta médica (fls. 72, e-STJ).

Esse é o cenário fático com base no qual se deu o julgamento da presente ação.

O Juiz de 1º grau de jurisdição, embora tenha reconhecido a obrigação da operadora de cobrir as despesas referentes à prótese utilizada na cirurgia – questão que se encontra transitada em julgado, pois, mantida pelo TJ/RS, não foi objeto de recurso pela BRADESCO SAÚDE – negou o pedido de indenização a título de danos morais, “por se tratar de mero descumprimento contratual, sem maiores implicações à demandante, que realizou a cirurgia sem maiores complicações” (fl. 165, e-STJ).

O Tribunal Estadual manteve a mesma linha de raciocínio, consignando que “no caso dos autos, ficou comprovado o experimento de um mero dissabor da parte autora, qual seja, um mero desacerto contratual, eis que o ocorrido não demonstrou resultar em transtorno psicológico de grau relevante a desencadear indenização por abalo moral” (fl. 248, e-STJ).

Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Confiram-se, à guisa de exemplo, os seguintes julgados: REsp 1.067.719/CE, 4ª Turma, Rel. Min. Honildo Amaral de Mello Castro, DJe de 05.08.10; AgRg no REsp 1.172.778/PR, 3ª Turma, Rel. Min. Sidnei Beneti, DJe de 31.05.10; REsp 918.392/RN, 3ª Turma, minha relatoria, DJe de 01.04.08; e REsp 880.038/PR, 4ª Turma, Rel. Min. Jorge Scartezzini, DJ de 18.12.2006.

Na realidade, a regra geral tem sido excepcionada nas hipóteses em que, a partir da própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material, seja possível entrever consequências bastante sérias de cunho psicológico como resultado direto do inadimplemento culposo.

Na hipótese específica destes autos, a recorrente já estava internada e prestes a ser operada – naturalmente abalada pela notícia de que estava acometida de câncer – quando foi surpreendida pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há quase 20 anos.

Sem alternativa, foi obrigada a emitir cheque desprovido de fundos para garantir a realização da intervenção cirúrgica. Assim, a toda a carga emocional que antecede uma operação somou-se a angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria realização da cirurgia mas também acerca dos seus desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou injustificada, ilegal e abusiva.

O diagnóstico positivo do câncer certamente trouxe forte comoção à recorrente.

Porém, talvez pior do que isso, tenha sido ser confortada pela notícia quanto à existência de um tratamento para, em seguida, ser tomada de surpresa por uma ressalva do próprio plano de saúde – que naquele momento deveria transmitir segurança e tranquilidade ao associado – que impedia a sua realização, gerando uma situação de indefinição que perdurou até depois da cirurgia.

Maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado da sua cura. Portanto, há de se reconhecer o abalo moral suportado pela recorrente, fixando-se a indenização respectiva em R$15.000,00 (quinze mil reais), na linha dos precedentes desta Corte.

III. Da sucumbência. Violação do art. 20 do CPC.

Os honorários de sucumbência foram arbitrados pelo Juiz de 1º grau em R$900,00 (novecentos reais), com supedâneo no art. 20, § 4º, do CPC (fl. 166, e-STJ), tendo a verba sido mantida pelo TJ/RS, por “estar de acordo com os parâmetros estabelecidos nesta Câmara” (fl. 250, e-STJ).

Alega a recorrente que, “como a causa comportou o caráter condenatório, o juízo deveria ter efetivamente aplicado o patamar determinado no parágrafo terceiro” (fl. 305, e-STJ).

O § 3º do art. 20 do CPC determina que os honorários sejam fixados entre o mínimo de 10% e o máximo de 20% sobre o valor da condenação. O § 4º do referido dispositivo legal, por sua vez, faculta ao Juiz a fixação dos honorários, consoante sua apreciação equitativa, nos processos de pequeno valor, nos de valor inestimável, nos que não houver condenação ou for vencida a Fazenda Pública e nas execuções.

Na espécie, a sentença condenou a BRADESCO SAÚDE ao pagamento de valor certo, de modo que os honorários deveriam ter sido calculados com base no § 3º do art. 20 do CPC.

Dessa forma, atenta aos parâmetros das letras “a”, “b” e “c” do § 3º do art. 20 do CPC, arbitro a verba honorária em 15% sobre o valor da condenação.

Forte nessas razões, DOU PROVIMENTO ao recurso especial, para o fim de condenar a BRADESCO SAÚDE ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$15.000,00, mantida a condenação por danos materiais imposta pelo 1º e 2º grau de jurisdição.

Considerando que o provimento do recurso especial implicou acolhimento integral dos pedidos contidos na inicial, deverá a BRADESCO SAÚDE arcar com a totalidade das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

 

Unimed é condenada a pagar R$ 20 mil de indenização para paciente

A titular da 9ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, juíza Ana Luiza Barreira Secco Amaral, condenou a Unimed Fortaleza a pagar indenização, por danos morais, de R$ 20 mil a A.A.P., que teve procedimento cirúrgico negado. O plano de saúde deverá também ressarcir os gastos que o paciente teve com o tratamento.

Segundo os autos (nº 7178-09.2010.8.06.0001/0), A.A.P. foi diagnosticado como portador de cirrose hepática em fase terminal, causada pelo vírus da hepatite C. O único tratamento indicado foi transplante de fígado, que deveria ser feito com extrema urgência.

O filho dele foi avaliado clinicamente e considerado compatível com o pai, bem como apto a doar uma parte de seu fígado. Por ser procedimento complexo, a cirurgia deveria ser realizada no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo.

Devido à emergência, o médico enviou solicitação de autorização às filiais da Unimed em São Paulo e Fortaleza, mas o pedido foi negado. O segurado teve que pagar todo o tratamento.

O paciente resolveu entrar na Justiça contra a empresa, requerendo indenização por danos materiais, referente ao que foi gasto com a cirurgia, tratamentos e aparelhagem utilizados, além de reparação moral.

Em contestação, a Unimed alegou que a cobertura do plano não contempla procedimentos realizados fora da rede credenciada e por médicos não cooperados.

Ao julgar o processo, a magistrada considerou a ação parcialmente procedente, ressaltando que o reembolso “haverá de observar os valores constantes da Tabela do Seguro de Saúde”. Quanto aos danos morais, foi fixado o valor de R$ 20 mil. A decisão foi publicada no Diário da Justiça da última sexta-feira (08/04).

Fonte: TJCE

Unimed terá que pagar multa de R$ 50 mil à ANS por não autorizar cirurgia de miopia e prejudicar paciente

A Advocacia-Geral da União (AGU) garantiu, na Justiça, o pagamento de multa de R$ 50 mil pela Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, aplicada pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), porque não autorizou a realização de cirurgia de miopia em paciente, causando danos ao mesmo. O nome da empresa foi mantido no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal - (Cadin).

Na ação, a Unimed alegava que foi aberto Processo Administrativo nº 33902.242082/2003-12 contra ela, após denúncia de um consumidor, pois não autorizou a realização do procedimento denominado "Cirurgia Lasik" - método cirúrgico que usa lasers para correção de erros refrativos nos olhos, em 2001. Ao final da investigação, a ANS autuou a Unimed e aplicou a multa no valor, mas a cirurgia não teria sido feita amparada em legislação editada pela ANS. Sustentou, ainda, que houve a reparação do suposto dano causado ao usuário.

Com base nesses argumentos, a empresa requeria na ação a declaração da nulidade das decisões proferidas no processo administrativo, bem como a declaração de insubsistência da multa aplicada.

Por meio da Procuradoria Federal no Estado do Rio Grande do Norte (PF/RN) e da Procuradoria Federal junto à Agência (PF/ANS), a AGU afirmou na defesa que a aplicação da multa foi correta, uma vez que a cobertura de cirurgia para correção de miopia é obrigatória, nos termos da Resolução da ANS n.º 41/2000.

Os procuradores observaram, ainda, que a reparação do dano não foi espontânea, porque somente ocorreu com o ajuizamento de ação judicial pelo usuário do serviço. O usuário precisava realizar a cirurgia em março de 2001 e, apenas em setembro de 2003 recebeu da empresa os valores despendidos, após decisão da Justiça

A 1ª Vara Federal do Rio Grande do Norte acolheu os argumentos das Procuradorias e negou o pedido da Unimed Natal. Na decisão, destacou que "é inafastável a conclusão de que o usuário, no momento em que mais precisou do plano de saúde, teve sua utilização negada, tendo que passar pelo constrangimento de ajuizar uma ação judicial para garantir seu direito". Informou, também, que o usuário do serviço solicitou a realização do procedimento cirúrgico em março de 2001, portanto, três meses após a entrada em vigor da resolução da ANS. Por isso, não é razoável a alegação da Unimed Natal, no sentido de que não pôde se adaptar à nova regulamentação, já que, pela própria natureza dos serviços por ela oferecidos, a demora pode significar sérios prejuízos à saúde do consumidor.

A PF/RN e a PF/ANS são unidade da Procuradoria Geral Federal, órgão da AGU.

Ref.: Processo n.º: 0002706-48.20104.05.8400 - Seção Judiciária do Rio Grande do Norte

TJCE - A UNIMED é condenada a pagar mais de R$ 100 mil por negativa de cobertura

09/03/2011

A Unimed Fortaleza foi condenada a pagar R$ 50 mil, a título de danos morais, para A.B.B., L.L.B. e B.G.. A empresa terá ainda que ressarcir os valores pagos em exames médicos e compra de materiais cirúrgicos, no total de R$ 50.166,73. A decisão é do juiz Carlos Rodrigues Feitosa, titular da 30ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua.

De acordo com os autos (nº 436189-18.2010.8.06.0001/0), no dia 27 de novembro de 2009, A.B.B. sofreu desmaio e foi levado ao Hospital da Unimed, onde recebeu o diagnóstico de labirintite aguda. O paciente procurou especialista, que solicitou vários exames. Só então foi diagnosticado que ele havia sofrido acidente vascular cerebral grave, necessitando com urgência de cirurgia de descompressão craniana.

No entanto, o segurado teve o custeio dos materiais para a realização do procedimento negado pela operadora. A família do paciente ficou obrigada a arcar com parte dos custos, desembolsando a quantia de R$ 6.533,73, paga por um dos autores da ação, B.G. (cunhado de A.B.B.).

Após a cirurgia, o paciente foi submetido a novos exames, que constataram problema cardiológico congênito, chamado forame oval patente (FOP). Considerando a cobertura nacional do plano de saúde contratado e diante da gravidade do quadro clínico, A.B.B. optou por atendimento médico junto à rede credenciada de São Paulo.

Ele foi atendido por especialista, que recomendou a realização de oclusão percutânea do FOP com prótese intracardíaca, mas novamente foi negado pela Unimed, sob a justificativa de não existir cobertura para o mesmo. L.L.B., irmã do paciente, teve que arcar com os custos do procedimento cirúrgico, no valor de R$ 43.266,00, além de exames, no valor de R$ 367,00.

Na contestação, a Unimed alegou que o plano não prevê a prestação de serviços de forma irrestrita e ilimitada e, dentre as limitações legalmente previstas, estaria o custeio de materiais e medicamentos importados não nacionalizados.

Na decisão, o juiz considerou que a autorização para um procedimento médico deve incluir os meios necessários para tal fim, sob pena de se tornar uma atitude inócua. O magistrado ressaltou que a negativa de cobertura indevida acarreta, indiscutivelmente, dano material e moral indenizáveis.

A situação informada nos autos deixa transparecer uma situação de constrangimento ímpar, colocando em risco a própria vida do paciente, afirmou. A decisão foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico da última quinta-feira (03/03).

STJ - DANOS MORAIS. CONTRATO. PRESTAÇÃO. SERVIÇOS MÉDICOS.

Trata-se de pedido de indenização por danos materiais e morais devido à recusa da prestadora de plano de saúde de internar, em emergência, na UTI, a paciente conveniada. O recorrente afirma no REsp que a recusa deu-se pelo fato de sua esposa ter-se submetido, 48 horas antes do mal-estar, a uma cirurgia estética que não estava coberta pelo contrato. Contudo, alega ser injusta essa recusa, visto não haver relação de causa e efeito entre a cirurgia e o mal-estar do qual resultou o coma da esposa, conforme comprovou a perícia técnica. Na origem, a ação foi julgada procedente, mas o TJ, por maioria de votos, embora tenha reconhecido a inexistência de nexo de causalidade entre o coma e a cirurgia estética, reformou a sentença, afastando a indenização pelo dano moral ao fundamento de que houve mero descumprimento de cláusula contratual, o que não geraria indenização por dano moral. Destacou o Min. Relator serem fatos incontroversos nos autos o coma, a recusa da operadora do serviço de saúde recorrida de internar na UTI a conveniada, a venda de imóvel para cobrir os gastos com o hospital credor e a falta de relação de nexo de causalidade entre o coma e a cirurgia realizada. No entanto, consignou-se nos autos haver a obrigação de a recorrida prestar a cobertura do plano de saúde, ou seja, mesmo o plano não cobrindo a cirurgia estética, caberia à seguradora cobrir os males porventura advindos da cirurgia. Observa o Min. Relator ser verdade que a jurisprudência deste Superior Tribunal entende que o mero descumprimento de cláusula contratual, em princípio, não gera dano moral indenizável, mas é possível a condenação de dano moral quando há recusa infundada de cobertura de plano de saúde. Explica que o descumprimento de norma contratual que não inflige dano moral seria aquele que causa apenas desconforto ou aborrecimento superficial, por exemplo: atraso na realização de uma cirurgia de rotina. Contudo, no caso, o descumprimento do contrato ultrapassou o simples desconforto e mal-estar: a segurada corria risco de morrer, era uma situação de urgência. Nessas circunstâncias, a seguradora não poderia ter recusado a cobertura solicitada, nem infligir sofrimento e angústia aos familiares da segurada, que, inclusive, venderam um imóvel para cobrir as despesas hospitalares. Ressalta ainda o Min. Relator que o CDC estabelece normas de ordem pública e interesse social e, em seu art. 4º, consagra os princípios da boa-fé objetiva e da equidade e coíbe o abuso de direito, como na hipótese. Ademais, assevera que as cláusulas restritivas do direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a ele, ou seja, mais benéficas, visto não ser razoável que o segurado de plano de saúde seja desamparado quando mais precise de tratamento médico e hospitalar. Por todo o exposto, a Turma deu provimento ao recurso. Precedentes citados: REsp 1.072.308-RS, DJe 10/6/2010; REsp 1.037.759-RJ, DJe 5/3/2010; AgRg no REsp 1.059.909-SP, DJe 2/9/2010; AgRg no Ag 884.832-RJ, DJe 9/11/2010, e Ag 661.853-SP, DJ 4/4/2005.

REsp 907.655-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 2/12/2010.